Tomaszów Mazowiecki

Łódzki OW NFZ rozwiązał pismem z dnia 30 czerwca w trybie natychmiastowym bez okresu wypowiedzenia umowę z poradnią okulistyczną OKO-MED, ul. Sulwińskiego 33, 98-235 Błaszki (pow. sieradzki). 

Powodem rozwiązania umowy były ustalenia kontrolerów ŁOW NFZ poczynione w trakcie ponad półrocznej kontroli (w dniach od 23 września 2014 r. do dnia 30 kwietnia 2015 r).

Konto w  ZIP – nie znam przychodni!

Do Łódzkiego OW NFZ zaczęli się zgłaszać pacjenci, którzy na swoim koncie w ZIP zauważali, że na podstawie ich danych rozliczano w poradni okulistycznej OKO MED badania takie jak GDX (analiza włókien nerwowych), OCT (optyczna tomografia oka), HRT (tomografia siatkówkowa), perymetria (badanie pola widzenia), za które NFZ płaci niemało – 110 zł. Z czasem takich pacjentów zgłosiło się do nas aż 14.

Każdy z pacjentów miał na swoim koncie od 5 do 25 wizyt lub badań. Czasem badania rozliczane były dzień po dniu albo z niewielkimi przerwami. Na standardowym druku, na którym pacjenci zgłaszają nieprawidłowości zauważone na koncie ZIP zaznaczano zawsze: „Nie udzielono mi tego świadczenia”.

Właścicielka OKO MEDU nigdy nie przedstawiła dokumentacji medycznej,  zawsze natychmiast zwracała pieniądze do ŁOW NFZ, powołując się na błąd w sprawozdawczości; na to, że nie pamięta zdarzenia.

Właścicielka OKO MEDU zwróciła na konto ŁOW NFZ kwotę 9 794,10 za świadczenia, których nie wykonała wspomnianym wyżej 14 pacjentom.

Na jednym z wniosków, w maju 2014 r. pacjentka dopisała: „nie jestem jedyną osobą, której taka sytuacja dotyczy, takich „pacjentów” jest bardzo wielu”. Dopisała także, że „dziwne” wizyty, które zobaczyła na koncie w ZIP, zaczęły się po badaniach w jednym ze szpitali.  Inny dopisek pacjenta: „nie znam przychodni”.

Już wówczas w OKO MEDZIE trwała kontrola ŁOW NFZ.

Kontrola NFZ

Kontrola ŁOW NFZ była kontrolą doraźną wszczętą po otrzymaniu zgłoszeń pacjentów, którzy zauważyli nieprawidłowości na koncie w ZIP. Dotyczyła: sprawdzenia dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z danymi sprawozdanymi do ŁOW NFZ, a także sposobu organizacji i udzielania świadczeń przez personel wykazany w umowie –  świadczenia w zakresie okulistyki.

Zakwestionowane świadczenia:

• brak dokumentacji medycznej  6551 pacjentów – 46 378 – badań i porad.
• świadczeniodawca sprawozdał również porady, których nie odnotowano w skontrolowanej, istniejącej (!!) dokumentacji medycznej. Jest to 1991 porad dotyczących 608  pacjentów, których dokumentację przedstawiono do kontroli.
• brak w dokumentacji medycznej przy poradach wpisów wyników badań lub ich opisów w dniu ich wykonania. Dotyczy to 7550 sprawozdanych porad 1216 pacjentów.

Łączna wartość zakwestionowanych świadczeń, które świadczeniodawca musi zwrócić do ŁOW NFZ to 3 488 252,55 zł

Łączna kwota kar wyniosła  – 123 338,81 zł za:

– udzielanie świadczeń w czasie i terminach niezgodnych z harmonogramem pracy określonym w umowie skutkujące ograniczeniem dostępności do świadczeń

– rozliczenie świadczeń, które faktycznie nie zostały zrealizowane

– prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób naruszający przepisy prawa

– brak dokumentacji zbiorczej

– udzielanie świadczeń przez osobę inną niż ujęta w załączniku do umowy, o kwalifikacjach mniejszych niż wymagane w umowie

– udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach i umowie tj. bez udziału pielęgniarki

Właścicielka OKO MEDU złożyła zastrzeżenia i wyjaśnienia do protokołów kontroli ŁOW NFZ – zostały one w całości odrzucone. Świadczeniodawca może odwołać się od decyzji ŁOW NFZ do Prezesa NFZ.

Niewiarygodne wyjaśnienia

Świadczeniodawca, tak jak podczas każdej kontroli został poproszony o przedstawienie dokumentacji medycznej pacjentów. Świadczeniodawca wyjaśniał kontrolerom ŁOW NFZ, że powodem braku dokumentacji 6551 pacjentów jest awaria wodociągu, której skutkiem było częściowe jej zalanie. Zapytany, co stało się z zalaną dokumentacją medyczną stwierdził, że cześć uległa samoistnemu zniszczeniu a pozostałości spalił.

Pierwsze pismo świadczeniodawcy informujące o zalanej dokumentacji otrzymaliśmy  w momencie stanowczego żądania przez ŁOW NFZ dokumentacji medycznej do kontroli tj. 1 października 2014 (czyli tydzień po rozpoczęciu kontroli) – mówi Anna Leder rzecznik prasowy ŁOW NFZ

Wyjaśnienia świadczeniodawcy co do okoliczności zniszczenia ww. dokumentacji medycznej dotyczącej ww pacjentów są w opinii kontrolerów ŁOW NFZ całkowicie niewiarygodne, sprzeczne i niespójne.

Podkreślam, że świadczeniodawca do momentu rozpoczęcia kontroli nie zawiadomił  ŁOW NFZ o jakichkolwiek problemach z dokumentacją medyczną. Kontrolerzy poprosili o nr PESEL pacjentów, których dokumentacja uległa zniszczeniu. Na liście PESELI znalazły się także nr. PESEL pacjentów, którzy zgłosili w portalu ZIP porady, które się nie odbyły –dodaje rzecznik ŁOW NFZ

Obowiązkiem ustawowym świadczeniodawcy jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.2012, 159 j.t.), co do zasady  Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W myśl § 73 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (j.t.Dz.U.2014,177), podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

Zgłoszenie do prokuratury

4 marca 2015 r. Prokuratura Rejonowa w Sieradzu wszczęła śledztwo w sprawie dokonanego w okresie od stycznia 2008 do września 2014 r. w celu osiągniecia korzyści majątkowej , poświadczenia w dokumentach nieprawdy i doprowadzenia ŁOW NFZ niekorzystnego rozporządzenia mieniem na kwotę nie mniejszą niż 18 000 zł.

Zgodnie z § 36 ust. 1 pkt 7 Ogólnych warunków umów Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może rozwiązać umowę w części albo w całości bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku wielokrotnego przedstawiania przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału wojewódzkiego Funduszu podstawą ustalenia kwoty należności. Wobec powyższego rozwiązanie umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia jest w pełni uzasadnione.

Więcej o Zintegrowanym Informatorze Pacjenta ZIP
https://tvtomaszow.pl/zintegrowany-informator-pacjenta/

Źródło ŁOW NFZ

Skomentuj